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    -- Select One --Europeo/BlancoAfricano/Negro/MorenoAsiáticoIndio/Indígenas de las Américas

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    -- Select One --Latino/a, Hispano/aNo-Latino/a, No-Hispano/a

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    -- Select One --FemeninaMasculino
28. ¿Cuál es su talla de camiseta/playera?
    -- Select One --2XS - double extra pequeñoXS - extra pequeñoS - pequeñoM - medioL - grandeXL - extra grande2XL - double extra grande3XL - triple extra grande
32. Licencia de Conducir (opcional)
34. Estado
35. Número
39. Contacto de Emergencia
41. Nombre completo
43. Número de celular
45. Parentesco con usted
49. ¿Tiene usted acceso a transportación?
    -- Select One --SíNo
51. ¿Alguna vez usted ha sido multado, detenido o arrestado por la policía en cualquier jurisdicción?
    -- Select One --SíNo
53. Si es afirmativo (Sí), favor de explicar brevemente las circunstancias abajo
55. Cuéntenos sobre usted
59. 3 Referencias Personales
61. 1 - Nombre completo
63. Número de celular
65. Parentesco con usted
67. 2- Nombre completo
69. Número del celular
71. Parentesco con usted
73. 3 - Nombre completo
75. Número de celular
77. Parentesco con usted
81. Su Trabajo
83. Nombre completo de su trabajo o jefe
85. Número del trabajo
87. Su posición/titulo
91. EXENCIÓN DE RESPONSABILIDAD PARA LA ACADEMIA COMUNITARIA POLICIAL DE BURLINGTON
93. El Departamento de Policía de Burlington hará todo lo posible para proveer experiencias agradables y seguras para los participantes en sus programas; no obstante, no podemos garantizar que no puedan ocurrir heridas o daños como consecuencia de participar en nuestros programas. Por lo tanto, nosotros requerimos cada participante lea y firme este formulario antes de participar en el programa. En consideración a que el Departamento de Policía de Burlington me permite participar en el programa “Academia Comunitaria Policial”, yo, ____________________________________________ (favor de escribir su nombre completo en letras de molde ) y a nombre de mis herederos, ejecutores, administradores, representantes y gestores, POR ESTE MEDIO Y CON TODO CONOCIMIENTO, LIBERO Y EXONERO DE TODA RESPONSABILIDAD A LA CIUDAD DE BURLINGTON Y A SU DEPARTAMENTO DE POLICIA Y VOLUNTARIAMENTE RENUNCIO A CUALQUIER RECLAMO, DEMANDA, REPOSICION DE DAÑOS, O ALGUNA OTRA ACCIÓN QUE AFECTE a la Ciudad de Burlington, al Departamento de Policía de Burlington, sus empleados, agentes, sucesores y destinatarios, así como a quien pudiera ser sujeto de responsabilidad en el presente y el futuro, conocidos o desconocidos, por cualquier tipo de demanda incluyendo, pero no limitado, a cualquier acto de negligencia o consecuencia de alguna decisión tomada en relación con mi cuidado y atención, que resulte de mi participación en el programa Academia Comunitaria Policial. En caso de surgir alguna demanda en contra de la Ciudad de Burlington, el Departamento de Policía de Burlington, sus empleados, agentes, sucesores, cesionarios, y cualquiera de colectiva o individuamente pueda ser sujeto a cualquier demanda, en virtud de cualquier reclamación publicada aquí, estoy de acuerdo en que la presentación de este Documento de Liberación de Responsabilidad, constituya una defensa total y definitiva para dicha demanda; y, además, convengo en que cualquier corte de jurisdicción competente sobresea tal demanda con perjuicio. Además, asevero que no tengo ningún impedimento médico y soy perfectamente apto para participar en el programa “Academia Comunitaria Policial” de la Policía de Burlington. Por el presente autorizo al BPD, sus empleados, agentes, sucesores, representantes y demás, a tomar decisiones en mi nombre en caso de yo requerir atención médica mientras formo parte del programa en cuestión. Este permiso es para obtener beneficios para mi salud y bienestar, y específicamente incluye dando a BPD la autoridad firmar exenciones para que los médicos puedan darme servicios y atención médica de emergencia. Por el presente estoy de acuerdo de asumir todo la responsabilidad para pagar estos servicios profesionales, y, si es necesario, recompensar a BPD por cualquier gasto que pueda ser hecho para mi tratamiento, cuidado, medicina, y otros servicios. Estoy de acuerdo que si mi comportamiento es tal como está causando peligro por los demás, el BPD pueda terminar mi participación inmediatamente y rehusar más participación en el futuro. Por el presente certifico a través de mi firma abajo que cada declaración hecha en este formulario es la verdad completa en lo mejor de mi conocimiento; y autorizo cualquier y todo investigación de historia e historial criminal por parte de la Policía de Burlington. El Departamento de Policía de Burlington tiene mi permiso para usar públicamente mi fotografía y / o videos míos creados durante la academia para promover la academia. Entiendo que las imágenes pueden usarse en publicaciones impresas, publicaciones en línea, presentaciones, sitios web y redes sociales. También entiendo que ninguna regalía, tarifa u otra compensación se me pagará por tal uso.
95. Firma
97. Fecha
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